Этапы ЭКО

Вспомогательные репродуктивные технологии – метод оказания медицинской помощи, при котором отдельные или все этапы зачатия и (или) раннего развития эмбриона (эмбрионов) до переноса его (их) в матку осуществляются в лабораторных условиях.

Центр может предоставить фотографию эмбриона в день проведения подсадки!

Эффективность процедуры ЭКО

Время и возраст - непреодолимые факторы, значительно снижающие эффективность ЭКО.

Самым желанным исходом является, конечно, наступление беременности и рождение здорового ребенка. Однако на пути к этой цели возможны препятствия. Каждый этап имеет большое значение для эффективности процедуры.

Этапы ЭКО:

1. Полное клиническое обследование супружеской пары.

2. Стимуляция суперовуляции с целью получения большого количества яйцеклеток. (Схема стимуляции подбирается врачом индивидуально с учетом предварительного обследования).

3. Ультразвуковой и гормональный мониторинг за ростом и развитием фолликулов.

4. Пункция фолликулов и получение яйцеклеток. (Пункция производится под внутривенной анестезией, под контролем УЗ - исследования).

5. Оплодотворение их спермой мужа или донора. (Муж пациентки в день пункции сдает сперму, которая подвергается специальной обработке перед оплодотворением яйцеклеток).

6. Перенос полученных эмбрионов в полость матки. (Обычно производится перенос 2-3-х эмбрионов, остальные эмбрионы подвергаются криоконсервации и в случае неудачной попытки используются для последующего переноса).

7. Поддержка лютеиновой фазы, определение беременности и выработка дальнейшей тактики ведения беременности.

8. Профилактика синдрома гиперстимуляции и невынашивания беременности.

При наличии в анамнезе генетических заболеваний проводится предимплантационная диагностика (методом FISH) - цитогенетическое исследование эмбрионов на этапе до переноса их в полость матки.

На эффективность процедуры и наличие осложнений отрицательно влияют:

Возраст;

Несвоевременность обращения, длительность предшествующих лечений;

Оперативные вмешательства на придатках и матке;

Неполноценность обследования и коррекции выявленных нарушений;

Нерациональное питание;

Нездоровый образ жизни, курение, алкоголь, баня, солярий, длительный прием лекарственных препаратов;

Электромагнитные колебания (компьютеры, мобильные телефоны);

Половые инфекции;

Невыполнение всех предписаний врача;

Отрицательные эмоции;

Профессиональные вредности;

Избыточный вес, гиподинамия.

Помните: обследование по бесплодию должно быть не более 2-х месяцев, консервативное лечение - не больше года, оперативное лечение по восстановлению проходимости труб - не более 1 раза.

В конце XX века врачи стали активно использовать для лечения бесплодия вспомогательные репродуктивные технологии. Часть этапов образования эмбриона и ранних стадий его жизни при использовании этих способов проходит вне организма матери.

Экстракорпоральное оплодотворение – это основной метод лечения трубного бесплодия. Эффективность его составляет 25-26%, а в некоторых медицинских центрах доходит до 40%. Доказано, что метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в два раза эффективнее, чем микрохирургические вмешательства на маточных трубах.

ЭКО тем эффективнее, чем выше овариальный резерв – запас незрелых яйцеклеток. Поэтому важно при любых гинекологических вмешательствах сохранять как можно большую часть здоровых яичников. В дальнейшем это повысит шансы на успех при проведении ЭКО.

Следует сокращать сроки лечения бесплодия устаревшими малоэффективными методами. Программы ЭКО сейчас оплачиваются по системе обязательного медицинского страхования. Можно надеяться, что эта процедура сможет помочь большому количеству женщин стать мамами.

Показания и противопоказания

Процедура ЭКО показана во всех случаях бесплодия, когда оно эффективнее других методов лечения. Кроме того, оно должно проводиться у женщин с безуспешными попытками вылечить эту патологию с помощью других методик.

ЭКО не проводится в следующих случаях:

тяжелые внутренние и психические болезни;
изменение формы матки, при котором невозможно вынашивание беременности;
новообразования яичников;
гиперпластические процессы эндометрия;
необходимость хирургического лечения по поводу доброкачественного образования матки (например, миомы крупных размеров);
любые злокачественные опухоли, в том числе перенесенные ранее;
острые воспалительные заболевания.

Многие из этих препятствий устранимы, после чего процедура может быть проведена.

Необходимо лечение эндоцервицита, лейкоплакии и . Стеноз цервикального канала требует пробного переноса эмбрионов. При гиперплазии эндометрия показано предварительное трехмесячное лечение гестагенами.

Обнаружение субмукозной миомы матки требует ее удаления, ЭКО возможно через 3 месяца. Если же узлы имеют другую локализацию, их удаляют при размерах более 3 см. Искусственное оплодотворение в этом случае проводят не ранее, чем через год.

Впервые обнаруженная эндометриоидная киста яичника требует удаления. Если кисты рецидивируют, лучше отказаться от индукции овуляции, проводя ЭКО в естественном цикле.

Если пациентка с эндометриозом старше 37 лет и у нее снижен фолликулярный резерв, экстракорпоральное оплодотворение проводят сразу после оперативного лечения эндометриоза. В других случаях после операции назначается консервативное лечение, а уже затем – искусственное оплодотворение.

Какие обследования нужно пройти

Подготовка к ЭКО для женщины:

общее обследование, осмотр гинеколога;
(УЗИ) матки и яичников;
или ;
определение группы крови, резус-фактора, антител к ВИЧ, RW, HbsAg;
общий и биохимический анализы крови, коагулограмма;
бактериоскопия мазка из уретры и цервикального канала;
цитологическое исследование мазка с шейки матки;
заключение терапевта.

Дополнительно могут потребоваться:

анализы на , уреаплазмоз, микоплазмоз;
биопсия эндометрия;
гормональный профиль;
определение антиспермальных и антифосфолипидных антител.

У полового партнера женщины берут анализы на RW, ВИЧ, HbsAg и спермограмму. При необходимости его обследуют на хламидии, микоплазму и уреаплазму, определяют группу крови и резус-фактор.

Во время курса лечения женщина должна избегать тяжелых физических нагрузок, употребления кофе, исключить курение и прием алкоголя. Рекомендуется ограничить половые контакты начиная с четырех дней до пункции фолликулов вплоть до диагностики беременности. Необходимо избегать перегревания тела, в том числе в горячей ванне или бане, а также ограничить контакты с людьми, больными острым респираторным заболеванием.

Мужчинам – донорам спермы в течение трех месяцев до процедуры необходимо воздержаться от тепловых процедур, усиленных физических нагрузок, приема алкоголя и курения. Половые контакты желательно сократить, начиная за неделю до дня, в который проводится сбор спермы.

Экстракорпоральное оплодотворение включает следующие этапы:

Индукция суперовуляции – активация роста большого числа фолликулов в яичниках.
Пункция фолликулов – забор яйцеклеток из яичника.
Оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов – зачатие и контроль на самых ранних стадиях развития зародыша.
Перенос эмбриона в полость матки – «подсаживание» сформировавшегося зародыша в организм женщины.
Поддержка лютеиновой фазы – подготовка стенки матки к имплантации эмбриона.
Диагностика беременности.

Стимуляция суперовуляции при ЭКО используется для образования в одном цикле нескольких созревших фолликулов. Для этого применяются различные программы (протоколы), отличающиеся препаратами и сроками их применения. Выбор протокола стимуляции суперовуляции осуществляет врач с учетом индивидуальных особенностей пациентки. Иногда индукцию не проводят.

Для индукции суперовуляции используются антиэстрогены, гонадотропины, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Наблюдение за процессами, происходящими при этом в яичниках и эндометрии, осуществляется с помощью . Она проводится на второй, пятый и седьмой дни цикла, затем через день. Когда фолликулы достигают диаметра 15 мм, мониторинг проводится ежедневно.

Критерием прекращения индукции суперовуляции служит толщина эндометрия 9 мм, хороший кровоток в стенке матки, достижение диаметра минимум трех фолликулов 18 мм. После этого для завершения созревания яйцеклеток внутримышечно однократно вводится хорионический гонадотропин (ХГЧ).

Через 34-36 часов после этого в амбулаторных условиях, желательно под анестезией, проводится забор яйцеклеток. Для этого трансвагинально с помощью специальной иглы под ультразвуковым контролем проводят пункцию (прокол) созревших фолликулов и аспирацию ооцитов (яйцеклеток). После этого женщина находится под наблюдением медиков не менее двух часов.

В день пункции до ее начала желательно не принимать пищу и воду, чтобы избежать осложнений анестезии.

Если пункцию трансвагинально произвести трудно, возможен лапароскопический доступ к яичникам.

В лабораторных условиях в чашке Петри оценивают качество полученных яйцеклеток и помещают их в среду для культивирования. После пребывания в инкубаторе в течение двух часов ооциты объединяют с очищенными сперматозоидами. В случае плохих характеристик сперматозоидов осуществляют целенаправленное оплодотворение яйцеклетки одним сперматозоидом (так называемая процедура ИКСИ).

Контроль оплодотворения проводят через 12-18 часов, затем образовавшиеся зиготы переносят на питательную среду, где происходит их первоначальное развитие.

Через 72 или 120 часов после аспирации (забора яйцеклеток) производят перенос эмбрионов в полость матки. Обычно пересаживают два зародыша, в любом случае не более четырех.

Перенос осуществляют с помощью специальных катетеров через цервикальный канал. Если это невозможно, применяют прокол маточной стенки (трансмиометральный доступ) или лапароскопию. Если после переноса остаются эмбрионы хорошего качества, их можно заморозить в специальных условиях и использовать для повторных процедур.

С момента переноса до получения результата теста на беременность можно жить обычной жизнью, ограничив физические нагрузки и половую активность. Рекомендуется не посещать баню, не плавать в бассейне, больше отдыхать и полноценно питаться.

Через 24 часа после аспирации начинают поддержку лютеиновой фазы, направленную на сохранение имплантировавшегося зародыша. Для этого применяют прогестерон или утрожестан до диагностики беременности.

У женщин старше 39 лет лютеиновую фазу поддерживают также с помощью трехкратного введения ХГЧ. При этом должен отсутствовать риск гиперстимуляции яичников.

ХГЧ после экстракорпорального оплодотворения исследуют в крови или моче женщины через две недели после переноса эмбрионов. Начиная с 21 дня для диагностики беременности используют УЗИ. Определение беременности достоверно только при визуализации плодного яйца.

Если желанная беременность наступила, женщине по схемам назначают прогестерон, ХГЧ, микрофоллин. Обязательна пренатальная диагностика врожденных болезней у плода.

Средняя длительность госпитализации при ЭКО составляет один день для пункции фолликулов и один день для переноса эмбриона в полость матки.

Осложнения ЭКО

Тяжелым неблагоприятным последствием является синдром гиперстимуляции яичников. При неблагопритяных условиях он может привести к смерти пациентки. Этот синдром осложняет индукцию суперовуляции и сопровождается образованием многочисленных кист яичников, их отеком, выпотом в брюшной полости, нарушениями водно-электролитного баланса, сгущением крови и тромбоэмболическими осложнениями. Его частота по разным источникам составляет от 2 до 44%.

Возможна индивидуальная непереносимость и аллергические реакции на препараты, применяемые во время процедуры. В редких случаях развиваются воспалительные процессы в матке или яичниках.

От 2 до 6% случаев экстракорпорального оплодотворения заканчиваются развитием . Для ее профилактики необходимо следить за толщиной эндометрия до момента инъекции ХГЧ для прекращения индукции суперовуляции. Если через три недели после переноса эмбриона в полость матки плодное яйцо не находят на УЗИ, то проверяют в динамике показатели ХГЧ. При внематочной беременности уровень ХГЧ не нарастает. В таком случае женщину госпитализируют и определяют локализацию беременности, после чего прерывают ее с помощью лекарств или оперативным путем.

Многоплодная беременность при ЭКО развивается в трети случаев. Она может привести к невынашиванию и преждевременным родам.

В некоторых случаях при многоплодной беременности и существенном отставании в развитии одного из эмбрионов проводится редукция количества плодов при помощи инъекции в околосердечную сумку хлорида калия. Эта манипуляция проводится не ранее 9 недель беременности.

Заключение

Несмотря на высокую стоимость процедуры, отсутствие гарантий наступления беременности после одной попытки, угрозу серьезных осложнений для здоровья, экстракорпоральное оплодотворение – один из самых эффективных способов лечения бесплодия. Накопленный опыт позволяет проводить эту процедуру во многих российских центрах, где работают квалифицированные акушеры-гинекологи. «Дети из пробирки» чаще всего рождаются здоровыми, растут и развиваются нормально. Процедура ЭКО значительно лучше описана и с юридической, и с этической точки зрения, чем другие вспомогательные репродуктивные технологии.

ЭКО – поэтапная процедура, дающая надежду и возможность бесплодным парам иметь детей.

Протокол регламентирован по дням, занимаемое количество дней зависит от его вида проведения, длительность при:

ультракоротком протоколе Темамото – 26-31 день;
коротком протоколе — 29-35 дней;
длинном протоколе — 40-45 дней;
криптопротоколе – до 2-ух месяцев.

В каждом конкретном случае количество дней может разниться, все зависит от проблем со здоровьем самой пары, вида протокола. В основном этапы поведения протокола важны для женщин, мужчине же предстоит приять участие лишь в некоторых из них.

Основные этапы, следующие друг за другом в точно указанном порядке.

Чтобы беременность наступила быстро, с первой попытки, паре нужно тщательно подготовиться, пересмотреть свой образ жизни, отказаться от вредных привычек:

злоупотребления алкоголем, под воздействием которого большая часть сперматозоидов становится менее подвижной, резко уменьшается их выработка. Для женщины вредные токсины алкоголя вредны при имплантации, на раннем сроке беременности, неизбежно ведут к патологическому развитию плода;
курения, смолы табака негативно сказываются как на сперме, так и на яйцеклетке, у курящей женщины снижается стимуляция яичников, вероятность оплодотворения;
избыточного веса, либо его дефицита. Медикаментозная терапия может стать бесполезной, если вес не будет соответствовать индексу массы тела. При индексе, не входящем в рамки от 19 кг до 30 кг на м2л лечение эко может стать просто неэффективным.

Важно! Набрать вес до нормы, либо сбросить лишние килограммы. Завышенный вес возможен при сахарном диабете, эндокринных заболеваниях, поэтому сначала нужно обследоваться у эндокринолога, некоторые случаи просто не совместимы с беременностью. Женщине необходимо здоровое питание, стоит пересмотреть свой рацион, включить в питание больше витаминов, белка. От строгих диет, однообразной пищи нужно срочно отказаться.

К аллергии и бесплодию неизбежно ведут пищевые добавки Е, геномодифицированные продукты, учтите это! Женщинам при лечении ЭКО не стоит посещать горячие бани, сауны, ванны, поднимать тяжести и усиленно заниматься спортом. Активный образ жизни необходим, но занятия должны быть умеренными, легкими, без особой нагрузки на организм.

2. Предварительное обследование перед эко

Обследование заключается в сдаче анализа крови, как мужчине, так и женщине на определение гормонального фона и качества семенной жидкости. При обнаружении отклонений от нормы, а также при имеющихся серьезных хронических заболеваниях сначала нужно пройти курс лечения, чтобы шансы на беременность были выше.
Также проверке подлежит:

овариальный резерв яйцеклеток у женщины, возможные патофизиологические изменения в репродуктивной системе. При снижении резерва понижается количество яйцеклеток, ухудшается их качество. Резерв резко снижается с возрастом, после проведенных операций на яичниках, химио-радиотерапии;
полость матки, при наличии в ней патологических изменений типа полипов, синехеи сначала нужно удалить их перед эко. Процедура может стать не результативной при забитости, непроходимости фаллопиевых труб, заражении токсинами, наличии жидкости в них. Поврежденные трубы перед эко требуют удаления;
проверка спермограммы. Анализу подвергается сперма на возможные отклонения состава от нормы, генетические дефекты в Y хромосоме, врожденное отсутствие семенных каналов, что часто и диагностируется при бесплодии у мужчин. Обратите внимание, проблемы серьезные, возможно прохождение полного генетического обследования.

3. Отрицательная регуляция

При повышенной активности яичников возможна ранняя суперовуляция. Благодаря регуляции, то есть приему гормональных препаратов, удается притормозить естественные процессы в организме, тем самым установить контроль за последующим процессом оплодотворения. Если после гормонального курса проведенное УЗИ показало, что эпителий неразвит, а активность яичников подавлена, значит, этап пройден успешно и можно приступить непосредственно к проведению самого эко.

4. Выращивание яйцеклеток

Пока яйцеклетка будет выращиваться искусственным путем в течение 10-14 дней, женщине назначается:

гормонотерапия для стимуляции яичников, вызревания и роста фолликул. Важно! За счет гормонотерапии можно получить пригодные для оплодотворения яйцеклетки за один менструальный цикл, также подготовить эндометрий для имплантации эмбриона;
ежедневное прохождение УЗИ для отслеживания роста эндометрия и созревания яйцеклеток;
анализ крови при кисте яичников, способного резко повысить уровень эстрогена.При гиперстимуляции яичников процедура эко, к сожалению, невозможна;
инъекция ХГЧ для имитации выброса лютеинизирующего гормона. Важно ввести инъекцию своевременно. Если поставить ее раньше срока, может образоваться в фолликулах киста, при которой получение здоровых яйцеклеток не возможно.

5. Извлечение яйцеклеток

После введения инъекции должно пройти не менее 3 суток, контроль за счет УЗИ ведется постоянно. Далее созревшие яйцеклетки забираются путем взятия пункции, прокола в брюшину тонкой иглы, отделяются под микроскопом от оболочки. Процедура кропотливая, проходит под руководством только опытного эмбриолога.

Если удалось получить большое количество яйцеклеток, то появляется возможность их законсервировать и использовать в дальнейшем при необходимости. При неудачном же прохождении первой процедуры в последующие разы предыдущие этапы эко уже не понадобятся.

Забор яйцеклеток подобен небольшой операции, у женщины могут появиться боли внизу живота, спазмы. Но, беспокоиться не стоит, дискомфорт вскоре пройдет.

Интересное видео:

6. Оплодотворение

Извлеченные яйцеклетки и сперматозоиды помещаются в стерильный контейнер с питательной средой, где в течение 6 часов должно произойти оплодотворение. В контейнере или инкубаторе условия такие же, как в фаллопиевых трубах, при соединении яйцеклетки и сперматозоида эмбрионы начинают свое развитие, после чего здоровые будут имплантированы, то есть, перенесены снова в полость матки.
На данном этапе женщина находится под полным контролем эмбриолога, нельзя допустить патологического развития эмбрионов. Женщине же дается 5-6 дней для отдыха, восстановления сил перед последующими, не менее ответственными процедурами эко.

7. Метод ИКСИ

Метод стандартен, назначается всем женщинам при лечении бесплодия. У мужчины берется 1 мл спермы, в которой 1/3 часть сперматозоидов должна быть активной. Если численность не соответствует норме, то за счет метода ИКСИ путем инъекции здоровые сперматозоиды внедряются в извлеченную яйцеклетку. Метод единственный для лечения бесплодия у мужчин, для нормального развития беременности обычно дает положительные результаты.

8. Перенос эмбриона

Через 5 дней эмбрион вновь переносят в матку. Именно на пятые сутки эндометрий должен окончательно подготовиться к зарождению новой жизни, повышается приживаемость импланта, здоровые эмбрионы не дадут развиться многоплодной беременности, что опасно не только для женщины, но и для плода. Перенос эмбриона в полость матки контролируется УЗИ, отобранный материал загружается в катетер и вводится в цервикальный канал фаллопиевой трубы.

9. Поддерживающая терапия

При подавлении естественного цикла гормоны плохо вырабатываются организмом, поэтому нужно помочь ему путем введения препарата прогестерона, который и назначается женщине врачом. Назначается дозировка, способ введения препарата, несоблюдение условий может привести к серьезным последствиям, особенно во второй фазе менструального цикла, поэтому женщина должна строго соблюдать все предписания врача. Препарат принимается до тех пор, пока не созреет плацента, обычно период составляет до 12-13 недель. Также прекращать гормонотерапию нужно постепенно, иначе вероятен риск прерывания беременности, что следует учесть женщине.

С этого момента и до 2-ух недель исключены половые акты, поднятие тяжестей, прим горячих ванн. На 14 день после подсадки эмбриона можно проверить наступление беременности с помощью теста в домашних условиях. Также вновь прийти в клинику, сдать кровь на ХГ–индикатор беременности. При положительном результате можно смело утверждать о наступлении беременности и росте стремительном ХГ. На 3-ей неделе женщине вновь назначается УЗИ, при наличии плодного яйца в матке означает, наступила беременность. При отрицательном тесте на ХГ и отсутствии плодного яйца говорить о беременности не приходится. Но, отчаиваться не стоит, это всего лишь попытка. Стоит немного полечиться и шансы на успешное зачатие значительно увеличатся.

Проведение процедуры эко в соответствии с днями менструального цикла идентично с естественным циклом, каждый этап проведения строго отслеживается врачами, поэтому эко на сегодняшний день–лучшая программа для бесплодных пар. Главное, не отчаиваться добиваться желаемого, не пренебрегать советами врачей, выполнять все предписания и назначения по лечению.

Этапы ЭКО

Этапы ЭКО – это очерёдность обязательных медицинских манипуляций для проведения процедуры ЭКО.

Суть их состоит в получении нескольких зрелых яйцеклеток, оплодотворении их in vitro (в пробирке) и в переносе полученных эмбрионов в полость матки.

Но перед тем, как вступить в любую программу ЭКО, необходимо сначала провести тщательную подготовку.

Подготовка к процедуре ЭКО включает в себя ряд обследований для женщины (если она одинока) или супружеской пары. В неё входят различные анализы, обследования и консультации специалистов.

Перед процедурой ЭКО очень важно, чтобы были соблюдены сроки годности анализов. В случае выявления отклонений от нормальных показателей программа ЭКО откладывается, проводится лечение и после него снова сдаются контрольные анализы. Только после нормализации всех показателей пациентка может быть допущена до начала стимуляции овуляции.

Этапы ЭКО:

Все процедуры ЭКО состоят из нескольких основных этапов. Лишь в криопротоколах значительно сокращается их перечень, т.е. нет необходимости проведения стимуляции овуляции, делать пункцию фолликулов и культивирование эмбрионов.

В криопрограммах после предварительной подготовки гормонального фона организма переносятся размороженные эмбрионы и осуществляется поддержка беременности.

1-й этап: Стимуляция овуляции (со 2-3 дня цикла)

Для созревания в яичниках женщины сразу нескольких яйцеклеток врачами репродуктологами нашей клиники подбираются схемы стимуляции овуляции. Мы используем «мягкие» схемы стимуляции. Выбор гормонального препарата и его дозировки назначается строго индивидуально.

При этом учитывается возраст пациентки, её овариальный резерв и общее состояние здоровья. В ходе стимуляции обязательно проводится мониторинг созревания фолликулов с помощью УЗИ – фолликулометрия. Это нужно для своевременной коррекции дозы или смены препарата или окончания стимуляции.

Как правило, все инъекции пациентки выполняют себе самостоятельно. Здесь важно соблюдать временные промежутки и дозировку. Отклонения от назначенной врачом схемы приведут к задержке созревания яйцеклеток или, наоборот, к преждевременной овуляции.

2-й этап: Пункция фолликулов (на 13-15 день цикла)

После того, как яйцеклетки полностью созреют проводится пункция фолликулов. На какой день цикла делать пункцию решает лечащий врач после проведения УЗИ. Выбор дня определяется схемой стимуляции и степенью созревания яйцеклеток.

Пункция фолликулов проводится через свод влагалища (трансвагинально). Весь процесс проходит под внутривенным наркозом и под постоянным контролем УЗИ. Вся процедура длится всего несколько минут. Через пару часов после проведения процедуры Вы можете покинуть наш центр и вернуться домой.

Полученные яйцеклетки бережно помещаются в специальные контейнеры с питательной средой, близкой к физиологической, и тут же передаются в эмбриологическую лабораторию. В это же день они будут оплодотворены спермой мужа или донора.

В день пункции фолликулов Ваш супруг тоже приходит в клинику и сдает сперму. Можно использовать сперму мужа из нашего криохранилища. Обычно так делают, когда супруг не может присутствовать в этот день в клинике, и его сперма была собрана и заморожена заранее. Или в случае использования донорской спермы. Вся замороженная сперма предварительно размораживается перед оплодотворением за 1-1,5 часа.

Оплодотворение in vitro (в день пункции)

Для оплодотворения in vitro сперма специально обрабатывается для того, чтобы в оплодотворении участвовали только самые лучшие (наиболее подвижные и здоровые) сперматозоиды.

После обработки некоторое количество таких сперматозоидов помещается в специальную ёмкость к яйцеклетке, где происходит самостоятельное оплодотворение.

Если в составе спермы имеется недостаточное количество подвижных сперматозоидов, то применяется метод ИКСИ (или ПИКСИ), когда в яйцеклетку с помощью тончайшей стеклянной трубочки вводится единичный, наиболее фертильный, по усмотрению эмбриолога, сперматозоид.

4-й этап: Культивирование эмбрионов (от 3 до 5 дней)

Оплодотворенная яйцеклетка помещается в специальную питательную среду и переносится в инкубатор, где происходит развитие эмбриона. Современное оснащение эмбриологической лаборатории нашей клиники обеспечивает благоприятную питательную среду для выращивания эмбрионов, идентичную физиологическим условиям маточных труб будущей матери. Эмбрионы растят до 3-5 дней, в зависимости от показаний (готовность эндометрия, наличие ПГД и др.).

На этапе культивирования эмбрионов, на 3-4 день возможно проведение преимплантационной генетической диагностики . Этот метод исследования позволяет выявить хромосомные и генные нарушения у эмбриона и отобрать для переноса в матку только здоровые эмбрионы.

5-й этап: Перенос эмбрионов в полость матки

Здоровые эмбрионы переносятся в полость матки на стадии развития, которую индивидуально определяет врач эмбриолог (от трех до пяти дней).

Перенос эмбрионов в полость матки производится всегда под контролем УЗИ с помощью тонкого гибкого катетера. Этот процесс абсолютно безболезнен и занимает не более одной минуты. Анестезии не требуется.

Благодаря высокой технологичности и усовершенствованию методики ЭКО на всех этапах, для переноса в матку мы используем один-два эмбриона. А при благоприятном прогнозе имплантации может быть перенесён даже один-единственный эмбрион. Таким образом, мы снижаем риск многоплодной беременности.

Оставшиеся неиспользованными здоровые эмбрионы подвергаются заморозке прогрессивным методом витрификации . При таком способе заморозки мы исключаем образование кристалликов льда и повышаем жизнеспособность эмбрионов после размораживания. Эти здоровые эмбрионы могут быть использованы при повторном цикле в случае ненаступления беременности после ЭКО. На какой день цикла они будут перенесены в следующий раз врач решает по степени готовности эндометрия. Это может быть и через один цикл и более, в естественном цикле или с гормональной поддержкой.

После того, как все этапы ЭКО были проведены лечащим врачом-репродуктологом подбирается индивидуальная схема лекарственной поддержки развития беременности.

^ Важно помнить, что у каждой пациентки - свой индивидуальный ответ на получаемые в процессе лечения лекарственные препараты, и что каждый последующий цикл лечения отличается от предыдущего. Это означает, что в действительности Ваш ответ будет отличаться от ответа других пациентов на одни и те же препараты, но и на каждый последующий цикл лечения методом ЭКО Ваш организм может ответить по-другому, т.е., не так, как в предыдущий цикл ЭКО. В связи с этим Ваше обследование, лечение и, соответственно, его результаты могут отличаться от такового других пациентов. Нельзя сравнивать результаты Вашего обследования и проводимого лечения, а также планируемое в будущем лечение с результатами обследования и лечения, полученными у других пациентов. Хотя есть много общего с ними, нужно помнить о том, что лечение методами ЭКО и ИКСИ - личное дело каждого и что большинство пациентов испытывает неудобства и стеснение при публичном обсуждении их личных проблем.

^ Если Вы планируете лечение методом ЭКО, рекомендуется примерно за 1-2 месяца до начала цикла, выбранного Вами для проведения ЭКО, обратиться к врачу для решения всех интересующих Вас вопросов. На приеме повторно оцениваются результаты проведенного предварительного обследования, включающего: осмотр на кресле, УЗИ, гормональные исследования, определение возбудителей инфекций, передающихся половым путем, т.е. стандартного обследования для пациентов перед лечением методом ЭКО. По показаниям проводятся дополнительные методы обследований.Для ознакомления и последующего оформления пациентке выдается соглашение на лечение методом ЭКО (включая методы ИКСИ, вспомогательный хэтчинг, удаление фрагментации). Все формы соглашений сторон на проведение каждой процедуры должны быть подписаны до начала лечебного цикла.Одним из основных требований для начала лечения методом ЭКО является предохранение от беременности в цикле, в котором начинается лечение с использованием не гормональных, а барьерных методов контрацепции (презерватив).

^ Мероприятия, способствующие повышению шансов на успех в данном лечебном цикле

^ Для женщин:

Избегайте, по возможности, приема любых лекарственных препаратов, кроме обыкновенного аспирина. Если Вам предписаны другим врачом любые лекарственные препараты, Вы должны поставить в известность Вашего лечащего врача до начала лечения. - Исключите курение и прием алкоголя. - Максимально ограничьте прием кофе и кофеинсодержащих напитков (не более 2-х чашек в день). - Избегайте во время цикла ЭКО изменений в пищевом рационе и диет с целью снижения массы тела. - Воздержитесь от половых контактов на 3-4 дня до пункции фолликулов, а в последующем и после переноса эмбрионов вплоть до дня проведения теста на беременность (подробные рекомендации Вам будут даны в выписке в день переноса эмбрионов). Обычная физическая нагрузка, как и занятия физическими упражнениями не противопоказаны до тех пор, пока увеличенные в результате лечения яичники не будут создавать определенный дискомфорт. - Избегайте горячих ванн, посещения бань и саун. - Постарайтесь избежать общения с больными острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), избегайте переохлаждений. В случае повышения температуры тела, появления симптомов простуды – сообщите Вашему лечащему врачу.

^ Для мужчин:

Повышение температуры тела свыше 38° С за 1-2 месяца до процедуры ЭКО / ИКСИ могут отрицательно влиять на качество спермы; если Вы больны, пожалуйста, измерьте температуру тела и сообщите о любом ее повышении (любом заболевании или недомогании, сопровождающемся повышением температуры тела). Не рекомендуется посещение бань и саун, так как повышенная температура может неблагоприятно влиять на качество спермы; пожалуйста, воздержитесь от их посещения, по крайней мере, в течение 3 месяцев до предполагаемого начала лечения. Прием лекарственных препаратов, алкоголь и курение сигарет должны быть исключены до начала лечения методом ЭКО / ИКСИ. Не начинайте каких-либо новых спортивных занятий или занятий, связанных с тяжелыми физическими нагрузками в течение 3-х месяцев, предшествующих началу ЭКО / ИКСИ. Если Вы занимаетесь бегом, пожалуйста, постарайтесь перейти на ходьбу без перегрузок. Воздержитесь от ношения тесного нижнего белья. Воздержитесь от половых контактов, по крайней мере, 3 дня, но не более 7 дней до сбора спермы (в день пункции фолликулов).

^ Для обоих супругов:

Если у Вас есть генитальная герпетическая инфекция, Вы должны сообщить о появлении предшествующих заболеванию симптомов (общее недомогание, общая слабость, немотивированная усталость), острых проявлениях заболевания или заживающих высыпаний. Независимо от того, мужчина или женщина страдают генитальным герпесом, любая из указанных стадий герпетической инфекции потребует немедленного прекращения лечения методом ЭКО / ИКСИ.

^ Начало программы ЭКО (ввод в программу)

^ Накануне начала программы ЭКО за 7-10 дней до менструации Вам необходимо записаться на прием к Вашему лечащему врачу для проведения УЗИ органов малого таза и оценки состояния яичников и толщины эндометрия (слизистой оболочки матки). После того, как врач удостоверится в нормальном состоянии яичников (отсутствие кист яичников) и эндометрия, при наличии необходимых официальных документов (договор на оказание медицинских услуг, соглашение на данный метод лечения, подписанные обоими партнерами) и результатов необходимых обследований, врач вводит пациентку в программу (лечебный цикл ЭКО).Пациентке выдается индивидуальный лист назначений, подробно объясняются правила введения лекарственных препаратов и «образ жизни» на протяжении лечебного цикла ЭКО. На каждый последующий прием пациентке следует приходить с листом назначений. В листе назначений указывается ФИО пациентки, ее возраст, номер амбулаторной карты и подробно расписывается вся схема лечения: название препаратов, суточные дозы, кратность, пути и последовательность их введения и дата каждой последующей явки на прием к врачу. Во время лечебного цикла оба супруга должны строго выполнять все назначения и рекомендации лечащего врача и являться на осмотр в назначенное время.Пациентке выдаются направления (путевки) на оплату каждого этапа лечения методом ЭКО. До начала каждого этапа лечения он должен быть заранее оплачен.Проводимое лечение может быть прекращено на любом этапе, если, по мнению врача, шансы на успешное его завершение и получение хороших результатов будут крайне низки. При этом пациентке будет осуществлен возврат денег за непроведенные этапы лечения.Первый этап - стимуляция суперовуляцииЕе цель - увеличить шансы на наступление беременности. Для этого женщине назначают гормональные препараты, которые вызывают в ее яичниках одновременное созревание нескольких фолликулов. В каждом из фолликулов созревает одна яйцеклетка, которые забирают во время пункции. После их оплодотворения получают несколько эмбрионов. Чем больше было получено эмбрионов - тем больше шансов на успешное развитие беременности после их переноса в матку пациентки.

^ Препараты для стимуляции суперовуляции:

^ Агонисты гонадолиберина (а-ГРГ) – «Диферелин » или «Декапептил »; Антагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ) – «Оргалутран », «Цетротид »; Препараты человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ) - «Менопур »; Препараты ФСГ – «Пурегон », «Гонал-Ф »; Препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) – «Прегнил ». Все эти препараты назначаются согласно разработанным лечебным схемам или “протоколам стимуляции суперовуляции”. В настоящее время во всем мире разработано и с успехом применяется несколько таких “протоколов стимуляции”, предусматривающих совместное или последовательное использование препаратов указанных групп для достижения основной цели стимуляции яичников в циклах ЭКО – роста нескольких фолликулов. Перед началом стимуляции врач вместе с Вами обсуждает наиболее подходящий для Вас протокол стимуляции.Как правило, сначала назначается агонист гонадолиберина – «Диферелин» или «Декапептил» на 10-14 дней с середины второй фазы предшествующего цикла (21 день менструального цикла) для угнетения спонтанной активности яичников. Это еще не сама стимуляция, а только подготовка яичников к ее проведению препаратами ЧМГ или ФСГ. Она очень важна, т.к. повышает эффективность проводимой в последующем стимуляции и позволяет снизить дозы назначаемых препаратов ЧМГ (ФСГ) и, соответственно, стоимость лечения. Это немаловажный довод, поскольку все применяемые в ЭКО протоколы стимуляции проводятся исключительно дорогостоящими гормональными препаратами.Начало введения а - ГРГ обычно приходится на 21-й день при 28-дневном цикле или 23-й при 30-дневном цикле и продолжается, в среднем, 10-14 дней, но возможно, и дольше, если в этом возникнет необходимость. Эта схема стимуляции суперовуляции - самая традиционная, наиболее распространенная и эффективная изо всех предложенных на сегодня. Она носит название “длинного” протокола стимуляции.Существует и другие схемы стимуляции (“короткие” и “ультракороткие” протоколы), но они используются значительно реже и, в основном, при неэффективности стандартных “длинных” режимов.За 10 - 14 дней подготовки яичников пациентке необходимо прийти на прием к врачу только дважды: перед началом введения а-ГРГ (1-й прием, то есть непосредственно ввод в программу ЭКО) и по истечении этого срока (2-й прием). Конечно, если не возникнет каких - либо непредвиденных причин для дополнительного посещения врача.После того, как под действием а-ГРГ будет достигнута необходимая степень угнетения яичников (о чем судит врач на 2-м приеме по снижению концентрации эстрадиола в крови и характерной ультразвуковой картине), врач делает дополнительные назначения пациентке. Доза а-ГРГ уменьшается вдвое и назначается новый препарат непосредственно для стимуляции “подавленных” яичников – препараты гонадотропных гормонов -«Менопур» или «Пурегон» («Гонал-Ф») в дополнение к а-ГРГ на 12 - 14 дней.Описанная выше схема - комплекс а-ГРГ + ЧМГ (ФСГ) позволяет значительно увеличить количество фолликулов в яичниках. Это, в свою очередь, улучшает количество и качество получаемых эмбрионов и позволяет планировать лечебный цикл с учетом пожеланий и потребностей пациентки: “приблизить” или, наоборот, “отодвинуть” на несколько дней пункцию фолликулов для получения созревших в них яйцеклеток без опасения, что это ухудшит результаты лечения.Эта стимуляция продолжается вплоть до однократного назначения в середине цикла препарата ХГЧ, который вызывает дозревание яйцеклеток в фолликулах, что позволяет их подготовить к пункции на втором этапе лечения (этапе пункции полученных фолликулов).Для стимуляции овуляции, как правило, применяются гонадотропины трех видов: ЧМГ - «Менопур» и ФСГ - «Пурегон» или «Гонал-Ф».Первый день введения гонадотропинов считается первым днем цикла, и отсчет в дальнейшем ведется именно от этого дня. Этим лечебные циклы ЭКО отличаются от других стимулированных циклов, используемых во вспомогательной репродукции (внутриматочной инсеминации или инсеминации спермой донора), в которых стимуляция начинается на 3 - 5-й день менструального цикла и без предварительного введения а-ГРГ.Препараты действуют на яичники и стимулируют созревание фолликулов. Доза вводимого препарата для стимуляции роста фолликулов подбирается индивидуально, с учетом возраста женщины, ее веса и исходного состояния яичников (их функционального резерва) и зависит от реакции яичников на проводимое лечение ЭКО. Эту реакцию оценивают периодически по уровню половых гормонов в сыворотке крови (эстрадиола) и ультразвуковой картине (число и размеры фолликулов в каждом из яичников, а также толщина эндометрия).Проведение УЗИ и определение концентрации эстрадиола в ходе лечения гормональными препаратами носят название “Ультразвукового - и гормонального мониторинга”.

^ Ультразвуковой и гормональный мониторинг

^ Организационные моменты

^ Ультразвуковой мониторинг проводится лечащим врачом на приеме, а анализ крови на эстрадиол сдается по направлению врача в диагностической лаборатории. Отдельно мониторинг не оплачивается, т.к., его стоимость входит в стоимость данного этапа лечения. Частота проведения мониторинга устанавливается врачом в зависимости от полученных результатов (УЗ картина и концентрация эстрадиола). Дата и время каждого последующего визита к врачу для проведения мониторинга вносится в лист назначений, находящийся на руках у пациента. Как правило, число посещений не превышает 4-х или 5-и. Время выбирается обязательно с учетом пожеланий пациента, ведь большинство из них продолжает работать.Обычно УЗИ проводится влагалищным датчиком (полостное УЗИ), что значительно превосходит по информативности обычное УЗИ через стенку живота. Перед выполнением полостного УЗИ Вам необходимо опорожнить мочевой пузырь для улучшения качества получаемого изображения.Медицинская сестра приглашает Вас в кабинет мониторинга. Вас попросят раздеться как для гинекологического осмотра, после чего Вы ложитесь на подготовленное гинекологическое кресло и приглашается Ваш лечащий врач. Датчик вводится врачом во влагалище пациентки, предварительно на него надевается стерильный презерватив, который после использования выбрасывается.Процедура УЗИ совершенно безболезненна и безопасна. Некоторые пациентки могут испытывать чувство неудобства или стеснения, возможны небольшие выделения из влагалища после окончания процедуры УЗИ, связанные, главным образом, с использованием специального геля для улучшения качества получаемого изображения.Что оценивается на мониторинге? Первый УЗ мониторинг обычно проводится на 5-й или 6-й день стимуляции гонадотропинами для оценки ответа яичников (динамики роста фолликулов) и толщины эндометрия с целью подбора наиболее оптимальной дозы препарата и определения даты следующего визита. До начала активного роста фолликулов (до достижения ими размеров от 10 мм и выше) УЗИ проводится 1 раз в 4-5 дней, затем яичники осматриваются чаще - 1 раз в 2-3 дня. Анализы крови на эстрадиол берут либо с той же частотой, либо несколько реже (зависит от конкретной ситуации).В зависимости от динамики роста фолликулов и гормонального фона лечащий врач определяет периодичность явки на мониторинг индивидуально для каждой пациентки и подбирает точную дозу препаратов.На каждом мониторинге врач определяет количество фолликулов в каждом яичнике, измеряет диаметр каждого фолликула, оценивает толщину слизистой оболочки матки.Наконец, когда Ваш врач решит, что Вы уже готовы для пункции фолликулов (точнее, фолликулы достаточно созрели для пункции с целью забора ооцитов), Вам будет назначена инъекция ХГЧ. Как правило, этот препарат назначается за 35 - 36 часов до самой пункции для окончательного созревания яйцеклеток. Если пункцию не проводить, овуляция возникает спустя 42 - 48 часов после времени инъекции.Главными и обязательными условиями для назначения ХГЧ являются определенная степень фолликулярного развития по УЗИ (не менее 3-х зрелых фолликулов). Потенциально зрелым фолликулом на фоне стимуляции является фолликул размерами 18-20 миллиметров.

^ Второй этап - пункция фолликулов

^ Цель данного этапа - получение яйцеклеток из фолликулов стимулированных яичников путем их прокола полой иглой (пункция). Это вмешательство проводится под ультразвуковым контролем, в стерильных условиях (операционная) и под внутривенным наркозом.Время проведения пункции намечается врачом заранее и по стандартной схеме: спустя 35-36 часов после введения ХГЧ. Дата и время предполагаемой пункции фиксируются в листе назначений пациентки.Содержимое фолликула (фолликулярная жидкость с яйцеклетками) транспортируется в эмбриологическую лабораторию в специальных стерильных одноразовых пластиковых контейнерах изготовленных из нетоксичного полимера. Вся процедура пункции фолликулов длится, в среднем, 15 -20 минут.

^ Памятка для пациенток перед пункцией фолликулов

^ Для того, чтобы избежать рвоты во время и после проведения наркоза необходимо: Вечером, накануне пункции воздержаться от приема пищи после 18-00 и от приема любых жидкостей после 24-00. В день процедуры воздержаться от приема пищи и любых жидкостей до ее начала. Настоятельная просьба - приходить на пункцию без макияжа, контактных линз, маникюра и ювелирных украшений. Вы можете не снимать своего обручального кольца. Супруг или донор ко времени завершения пункции должен сдать сперму для ее последующего анализа, специальной обработки и оплодотворения полученных яйцеклеток. Затем пациентка приглашается в специальную комнату для переодевания: ей измеряется температура тела, артериальное давление, выясняется общее самочувствие, предлагается полностью опорожнить мочевой пузырь. Ее провожают в операционную, где подготавливают к проведению пункции: помогают лечь в гинекологическое кресло, проводят обработку наружных половых органов.В операционную приглашается врач-анестезиолог и лечащий врач. После введения лекарственных препаратов для наркоза (то есть когда Вы уснете) проводится сама процедура.После пункции Вы находитесь под наблюдением медицинского персонала госпиталя в течение 1,5-2 часов. После того, как анестезиолог удостоверится в удовлетворительном Вашем состоянии и хорошем самочувствии, Вам будет разрешено встать. Медицинская сестра лаборатории ЭКО провожает Вас вместе с мужем к лечащему врачу.

^ Памятка для пациенток после пункции фолликулов

^ Врач сообщает Вам о результатах пункции, делает новые назначения, назначает дату и время переноса эмбрионов. После пункции Вы можете есть и пить, как сочтете нужным, по самочувствию. В целях профилактики возникновения инфекционного процесса после пункции Вам будет рекомендован прием антибиотиков (однократная ударная доза антибиотика широкого спектра действия - например, 1 капсула доксициклина).

После процедуры Вы можете испытывать некоторую болезненность в области малого таза, чувство усталости или даже сонливость (последнее связано с использованием наркоза). Также возможны незначительные кровянистые выделения из половых путей после пункции, связанные с проколом стенки влагалища во время пункции. Как правило, они скудные и по цвету варьируют от красного до темно-коричневого.

^ Пожалуйста, сообщите Вашему врачу, если после пункции у Вас возникли следующие симптомы:

Высокая температура (свыше 37 град. С).

Сильные кровянистые выделения из влагалища.

Необычные или сильные болевые ощущения в области малого таза.

Затруднения при мочеиспускании или нарушения стула.

Тошнота, рвота или понос.

Острая или стреляющая боль.

Боль или рези при мочеиспускании.

Необычная боль в спине.

Увеличение в окружности живота.

^ Поддержка функции желтого тела

^ На месте пунктированных фолликулов образуются желтые тела. В норме на месте «лопнувшего» во время овуляции зрелого фолликула у женщины репродуктивного возраста также образуется желтое тело, главной функцией которого является выработка гормона прогестерона, который «готовит» слизистую оболочку матки к прикреплению эмбриона. Однако в циклах ЭКО для стимуляции овуляции используются препараты а-ГРГ, которые снижают функцию желтого тела. Более того, уровни гормона эстрадиола в стимулированных циклах непропорционально повышены по сравнению с прогестероном. Поэтому необходима медикаментозная поддержка функции желтого тела и нормализация соотношения эстрогенов и прогестерона, начиная со дня пункции фолликулов. Это улучшает состояние слизистой оболочки матки - эндометрия и повышает, тем самым, шансы на успешную имплантацию (прикрепление) эмбрионов.В большинстве случаев назначается натуральный гормон прогестерон в виде фармацевтического препарата «Утрожестан » или синтетический прогестерон «Дюфастон ».«Утрожестан» выпускается в виде капсул для приема внутрь (через рот) или во влагалище. Предпочтительнее влагалищный способ введения препарата, поскольку в этом случае он сразу поступает к матке, минуя системный (общий) кровоток. «Дюфастон» выпускается в таблетированной форме и принимается только внутрь.В ряде случаев после пункции фолликулов вплоть до дня проведения теста на беременность назначаются такие лекарственные препараты как, например, «Прогинова » или «Эстрофем ». Оба препарата содержат другой женский гормон эстрадиол, который также принимает участие в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации. Препараты выпускаются в виде таблеток, но «Прогинова» принимается внутрь, а «Эстрофем» вводится во влагалище.Выбор вида и дозировки лекарственного препарата осуществляется индивидуально. Все назначения фиксируются Вашим лечащим врачом в листе назначений сразу после пункции, а затем после переноса эмбрионов проводится корректировка дозы препаратов.

^ Третий этап - оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов

^ После поступления фолликулярной жидкости в лабораторию эмбриологом проводится «поиск» яйцеклеток, которые затем помещаются в инкубатор. Оплодотворение проводится сконцентрированной спермой через 4-6 часов после получения яйцеклеток. Для обычного оплодотворения используется приблизительно 50 тысяч сперматозоидов на каждую яйцеклетку. Если параметры спермы не удовлетворяют требованиям стандартного ЭКО или предыдущие попытки ЭКО были неудачными, обсуждается вопрос о дальнейшей тактике лечения (возможно ИКСИ или ЭКО с использованием спермы донора). Методика ИКСИ применяется для оплодотворения зрелых яйцеклеток в случае аномалий сперматозоидов у супруга («ИКСИ»).Если трудно получить сперму в день пункции или нет сперматозоидов в эякуляте, предусмотрено проведение специальной процедуры – биопсии яичка.День пункции считается нулевым днем культивирования эмбрионов; первым днем культивирования считается следующий после пункции день. Именно в этот день у большинства яйцеклеток появляются первые признаки оплодотворения. Они уже заметны через 16 - 18 часов после соединения яйцеклеток со сперматозоидами (инсеминации). Повторная оценка оплодотворения проводится через 24-26 часов после инсеминации. Контроль оплодотворения проводится эмбриологом при просмотре чашек с культивируемыми клетками под микроскопом.Одной из причин неудач при ЭКО является отсутствие оплодотворения яйцеклеток. Часто причину этого установить не представляется возможным, несмотря на широкие познания ученых в этой области. От этого никто не застрахован, и такой исход часто трудно предсказать, но о нем необходимо помнить. Если у Вашей пары не произошло оплодотворения яйцеклеток при стандартной методике ЭКО Вам и Вашему мужу необходимо посетить врача для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения Вашей пары. Возможные варианты: повторная сдача спермы и проведение процедуры ИКСИ или проведение ИКСИ с уже полученной в день пункции спермой (если она хорошего качества). Целесообразно с самого начала, еще до проведения пункции, обговорить возможность перехода к ИКСИ в случае неудачи стандартной процедуры ЭКО.

^ Стадии развития эмбрионов

^ Оплодотворенная яйцеклетка называется зиготой – это одноклеточный эмбрион, содержащий уже двойной набор хромосом, то есть от отцовского и материнского организма. Однако наличие зигот еще не достаточно для решения вопроса о возможности переноса эмбрионов в полость матки. Сначала необходимо удостовериться в нормальном дроблении и развитии эмбрионов. Об этом можно судить только исходя из количества и качества делящихся клеток эмбриона и не ранее, чем через сутки после оплодотворения, когда появляются первые признаки дробления. Наиболее четко они проявляются только на второй день культивирования. Каждый день эмбриологом проводится оценка эмбрионов с фиксацией всех параметров: количество и качество клеток эмбриона (бластомеров), скорость дробления, наличие отклонений и т.д.Переносу подлежат только эмбрионы хорошего качества. Перенос эмбрионов проводится на 2-й - 5-й день культивирования - в зависимости от темпов их развития и качества эмбрионов.До недавнего времени, эмбрионы культивировались в течение трех дней и затем переносились в матку и/или замораживались. В настоящее время широко распространено так называемое продленное культивирование эмбрионов в течение пяти или шести дней, пока они не достигают стадии бластоцисты. Бластоцисты имеют большую частоту успешной имплантации, позволяя переносить меньшее количество эмбрионов и снижать риск многоплодной беременности при увеличении частоты наступления беременности.

^ Четвертый этап - перенос эмбрионов

^ Как было сказано выше, перенос эмбрионов проводится на 2-й - 5-й день культивирования в зависимости от стадии их развития. В день переноса эмбрионов Вам необходимо прийти заранее, за 30 минут до назначенного времени. Присутствие мужа возможно, но не обязательно. В день переноса мы разрешаем пациенткам легкий завтрак, но следует ограничить прием жидкости. Это уменьшит дискомфорт, связанный с наполненным мочевым пузырем.Непосредственно перед переносом эмбрионов врач, эмбриолог и супружеская пара решают вопрос о количестве переносимых эмбрионов. Эмбриолог демонстрирует на фотографии отобранные для переноса эмбрионы, отвечает на интересующие супружескую пару вопросы.После получения информации о готовности врача к проведению процедуры переноса эмбрионов эмбриолог осуществляет набор эмбрионов в катетер для переноса, представляющий собой тонкую пластиковую трубочку с присоединенным шприцом, и передает его врачу, проводящему перенос.Процедура переноса эмбрионов проста в техническом плане. Пациентка ложится на гинекологическое кресло. Врач обнажает в зеркалах шейку матки, после чего вводит катетер через канал шейки в полость матки. В катетере находятся эмбрионы, которые попадают в полость матки. Затем врач передает катетер эмбриологу, который исследует под микроскопом его содержимое на предмет оставшихся в катетере эмбрионов.Перенос эмбрионов обычно не занимает много времени (5-10 минут). Процедура безболезненная, хотя иногда пациентка может испытывать легкий дискомфорт.В том случае, если после проведения переноса эмбрионов, у супружеской пары остаются «лишние» эмбрионы хорошего качества, паре предлагается их заморозить для дальнейшего хранения и последующего переноса после размораживания в случае отсутствия беременности после данной попытки ЭКО («Криоконсервация эмбрионов»).После переноса эмбрионов Вы находитесь в горизонтальном положении в течение 40 - 45 минут, после чего одеваетесь и приглашаетесь к Вашему лечащему врачу для обсуждения дальнейших особенностей лечения и образа жизни.

^ Как вести себя после переноса эмбрионов?

^ Вашим лечащим врачом дается подробная выписка в 2-х экземплярах (Вам и Вашему лечащему врачу по месту жительства) о проведенном лечении методом ЭКО. В выписке указываются: рекомендации по образу жизни, сроки проведения теста на беременность и ультразвукового исследования, дозировки и длительность приема лекарственных препаратов. Кроме того, при необходимости (работающим пациенткам) выдается лист нетрудоспособности (больничный лист). Иногородним пациенткам выдается открытый больничный лист, который они могут продлять по месту жительства.После переноса эмбрионов доза препаратов прогестерона («Утрожестан» или «Дюфастон»), как правило, увеличивается в два раза, и их прием может продолжаться вплоть до 12-14 недель беременности, когда формируется плацента (детское место) и выделяет «свой» прогестерон в достаточной концентрации.После переноса некоторые пациентки отмечают незначительные жидкие кровянистые выделения или выделения пузырьков воздуха из половых путей. Пожалуйста, не надо беспокоиться по этому поводу. Это вовсе не означает, что в это время Ваши эмбрионы изгоняются из полости матки.Сразу после проведения переноса эмбрионов очень полезно, придя домой, прилечь и постараться расслабиться. С момента переноса вплоть до проведения теста на беременность Вы можете безбоязненно вернуться к большинству Ваших повседневных дел и обязанностей с исключение чрезмерной физической нагрузки.Считается абсолютно нормальным, что при отрицательных результатах теста на беременность Вы будете обвинять себя в том, что что-то сделали или, наоборот, не сделали в этот промежуток времени - времени ожидания.В связи с этим постарайтесь не делать ничего из того, за что Вы будете укорять себя, если беременность не наступит, и придерживайтесь ниже приведенных рекомендаций:- Не принимайте ванную и не плавайте в первые сутки после переноса. - Не принимайте душ и не обливайтесь водой. - Не пользуйтесь тампонами. - Не живите половой жизнью вплоть до получения первого теста на беременность. - Не занимайтесь бегом, аэробикой, теннисом, лыжами, альпинизмом и другими подобными видами спорта. - Не начинайте занятий другими видами спорта или физкультурой. - Не поднимайте тяжестей. Вы можете возвратиться к «работе» после 24 часов пребывания в постели и одного или двух дней умеренной физической активности.Постарайтесь чем-то заняться и таким образом, отвлечься от ожидания результатов теста на беременность, что поможет Вам пережить эти 12 - 14 дней.У Вас могут быть незначительные мажущие кровянистые выделения из влагалища перед постановкой теста на беременность. Приблизительно 50% наших пациенток беременных после ЭКО имели подобные выделения до постановки теста и даже после получения его положительного результата! Не теряйте оптимизма! Вам следует обязательно сдать кровь на анализ, даже если думаете, что эти выделения - менструация и беременность не наступила. Должен быть сделан количественный тест на беременность – определение в крови ХГЧ.Диагностика беременностиКоличественный ХГЧ - тест на беременность должен быть сделан через 14 дней после переноса эмбрионов. Если это время выпадает на выходной «воскресный» день, тест может быть сделан в понедельник.Иногородним пациенткам рекомендуется сделать анализ на ХГЧ по месту жительства и сообщить нам по телефону о его результатах.Анализ крови на ХГЧ определяет гормон (хорионический гонадотропин), выделяемый эмбрионом в случае его прикрепления в полости матки. Как правило, концентрация этого гормона сопоставима с результатом лечения методом ЭКО: наличие беременности, количество эмбрионов в полости матки и др.Большинство тестов на беременность дает либо положительные, либо отрицательные результаты. Тем не менее, иногда встречаются “слабоположительные” результаты – низкая концентрация ХГЧ в крови.Если Вам дали именно такой результат, он может свидетельствовать о следующем:- Запоздалая, но нормальная имплантация эмбриона. - Прервавшаяся беременность. - Внематочная беременность. - Лабораторная ошибка. Дальнейший мониторинг ХГЧ чрезвычайно важен в каждой из вышеуказанных ситуаций. Спустя 2-3 дня после слабоположительного результата Вам необходимо повторить это исследование. Повторное исследование крови на ХГЧ даст нам возможность определить, прогрессирует ли Ваша беременность и развивается ли она нормально.Первое УЗИ рекомендуется проводить через неделю после дня проведения теста на беременность (или через 3 недели после переноса эмбрионов). Это УЗИ в таком раннем сроке чрезвычайно важно в плане возможности прерывания беременности (выкидыша), внематочной беременности и многоплодной беременности. Внематочная трубная беременность может возникнуть в 2-3 % беременностей после ЭКО.Своевременная, ранняя диагностика внематочной беременности и проведение лапароскопической операции позволяет избежать серьезных осложнений, угрожающих жизни женщины.Второе ультразвуковое исследование проводится через 10 дней от первого с целью подтверждения нормального развития беременности – определения сердцебиения плода. Как только врач обнаружит сердцебиение плода, он рекомендует Вам обратиться к Вашему акушеру-гинекологу для ранней постановки на диспансерный учет по беременности. Примерный срок беременности на данный момент составит 6-7 недель.При отрицательном тесте на беременность Вы прекращаете прием препаратов прогестерона. Пройдет 3 или 5 дней, прежде чем придет менструация, если она не пришла ранее. Менструальные выделения могут отличаться от Ваших обычных менструаций (быть обильнее, скуднее, короче или длиннее). Если менструация не придет в течение ближайшей недели, сообщите об этом Вашему лечащему врачу и повторите анализ крови на ХГЧ.Препараты гонадотропиновДействующим началом таких лекарственных препаратов являются два главных гонадотропных гормона гипофиза, необходимых для нормальной работы яичников женщины. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон отвечает за рост и развитие фолликула в яичнике, а ЛГ - лютеинизирующий гормон обеспечивает окончательное созревание яйцеклетки и овуляцию в середине цикла (разрыв лидирующего фолликула и выход зрелой яйцеклетки в брюшную полость).Выделяют два вида лекарственных препаратов гонадотропных гормонов: препараты ЧМГ – содержат оба гормона – ФСГ и ЛГ; препараты ФСГ – содержат только гормон ФСГ. В нашей клинике наиболее часто применяются из препаратов ЧМГ - «Менопур» (фирма “Ферринг”, Германия), а из препаратов ФСГ - «Пурегон» (фирма “Органон”, Голландия) и Гонал–Ф (фирма “Сероно”, Италия). Указанные лекарственные препараты отличаются не только по составу, но и по технологии их производства.«Менопур» получают из мочи женщин, пребывающих в менопаузе, с помощью специальной технологии высокой очистки. Препараты «Пурегон» и «Гонал-Ф» созданы путем генной инженерии – в состав препаратов входит только определенный участок молекулы ФСГ, который непосредственно обеспечивает рост фолликула.Применение всех препаратов безопасно с точки зрения риска развития иммунной реакции против “чужих” гормонов.Побочные эффекты этих препаратов возникают нечасто и включают дискомфорт в животе, метеоризм (вздутие живота), смену настроения, повышенную утомляемость или беспокойство, которые в большинстве случаев ослабевают или полностью исчезают после пункции фолликулов. Одним из возможных осложнений терапии препаратами гонадотропных гормонов является множественный рост фолликулов и развитие гиперстимуляции яичников («Синдром гиперстимуляции яичников»).Препараты выпускаются в виде сухого вещества (порошка) и прилагаемого растворителя (в ампулах) и вводятся один раз в день внутримышечно. При этом 2-4 ампулы сухого вещества разводятся содержимым одной ампулы растворителя.Обычно пациентки делают себе инъекции сами, иногда - привлекают своих родственников или знакомых, умеющих делать внутримышечные инъекции. Будет лучше, если первую инъекцию сделает медсестра для того, чтобы научить пациентку или того, кто будет ей делать инъекции, правилам введения препарата. Препараты важно вводить в той дозе, которая назначена врачом, в одно и то же время суток, лучше - во 2-й половине дня.Инструкция пациентам ЭКО по введению препаратов «Менопур», «Пурегон» и «Гонал-Ф»Тщательно вымойте и высушите руки. Заранее приготовьте: один стерильный шприц с иглой для внутримышечных инъекций, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, одну ампулу растворителя и 3 или 4 ампулы лекарственного вещества (в соответствие с листом назначений). Спиртовым шариком обработайте указательный и большой палец правой руки и быстро (одним движением) откупорьте ампулы. Снимите колпачок с иглы и наберите 1 или 2 мл воды (предлагаемого стерильного растворителя) в шприц и растворите данное количество растворителя поочередно в каждой из 2-х - 4-х ампул с сухим веществом, последовательно перенося содержимое предыдущей ампулы (уже растворенное) в следующую ампулу (с еще не растворенным сухим веществом). Вещество растворяется практически мгновенно; иглу следует вводить в ампулу как можно глубже. Наберите в шприц растворенное содержимое всех ампул; держа шприц вертикально, легким нажатием на поршень постарайтесь удалить из шприца все пузырьки воздуха. Возьмите шприц и новый спиртовой шарик в правую руку. Выберите место для инъекции, желательно, чтобы оно не совпадало с местом предыдущей (вчерашней) инъекции. Аккуратно захватите кожу в этой области левой рукой. Примите удобное положение и, опираясь на ногу, противоположную той, где предстоит сделать инъекцию, постарайтесь максимально расслабить мышцы последней. Обработайте спиртовым шариком место укола и зажмите шарик под большим пальцем левой руки. Держа набранный шприц как «метательное копье», проткните иглой кожу (глубина проникновения должна быть не менее 1/2 длины иглы) и быстро введите иглу в мышцу. Плавным нажатием на поршень выдавите содержимое шприца, после чего быстро извлеките иглу. Обработайте место инъекции спиртовым шариком. Весь использованный материал (ватные шарики, использованные шприцы и т.д.) выбрасывается (в обычных контейнерах для мусора - какого-либо специального оборудования не требуется).Агонисты гонадолиберинаЧтобы собственные гормоны гипофиза женщины не мешали стимуляции суперовуляции, их выработка блокируется аналогами (агонистами) гормона гонадолиберина (а - ГРГ). Действующим началом препаратов является соединение трипторелин - синтетический аналог гонадолиберина. Последний вызывает в женском организме выброс гонадотропных гормонов, которые, в свою очередь, оказывают непосредственное влияние на выработку женских половых гормонов, рост фолликулов и созревание яйцеклеток в яичниках. Агонисты гонадолиберина подготавливают яичники и тем самым «унифицируют» условия для последующего созревания фолликулов в процессе стимуляции. Кроме того, эти препараты препятствуют преждевременной овуляции, то есть разрыва фолликулов до пункции. Из агонистов наиболее часто применяются «Декапептил-дейли» (фирма “Ферринг”, Германия) и «Диферелин - дейли» (фирма “Ипсен”, Франция). Препараты выпускаются в виде форм для ежедневных инъекций (дейли – от английского слова «daily» - ежедневный) и депонированных форм (введение препарата осуществляется один раз в 4 недели). В программе ЭКО наиболее часто используются препараты с ежедневным введением. Большинство препаратов выпускается для подкожных инъекций, некоторые препараты вводятся внутримышечно.«Декапептил-дейли» Препарат выпускается в виде готовых шприцев 2-х видов: «Декапептил - дейли 0,5 мг» - и «Декапептил - дейли 0,1 мг». Каждый такой шприц внешне очень напоминает инсулиновый шприц, каким пользуются больные сахарным диабетом – очень тоненькая (не толще волоска иголка для безболезненного подкожного введения лекарства). Обычно мы назначаем “Декапептил - дейли 0,1 мг” в виде ежедневных подкожных инъекций. В одной упаковке находится 7 или 28 шприцев с препаратом. Хранится препарат в холодильнике. Одного шприца достаточно для одной инъекции (при назначении в первые 10 -14 дней лечения); когда врач уменьшает суточную дозировку (последующие 12 -14 дней введения а-ГРГ - уже совместно с препаратами гонадотропинов) достаточно вводить не весь шприц, а только половину его содержимого в день, а оставшееся в шприце лекарство (0,5 мл) рекомендуется хранить в холодильнике до следующего приема (предварительно надев на иголку колпачок). Непосредственно перед введением препарата не нужно дополнительно его подогревать.Инструкция по введению «Декапептила-дейли 0,1 мг» Вскройте упаковку и возьмите шприц из упаковки. Снимите пластиковый колпачок с иглы шприца. Возьмите шприц в левую руку и ватный шарик, смоченный 95% спиртом, в правую руку. Выберите место подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом. Держа шприц в правой руке, как «метательное копье», под углом по отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу. Плавно, без рывков выдавите все содержимое шприца, после чего удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом и выбросите использованный шприц. Когда Вы приступаете к введению «Меногона» или «Пурегона», доза «Декапептила-дейли» снижается ровно наполовину; шприц не выбрасывается, а оставшаяся после введения вторая половина содержимого шприца хранится до следующего введения в холодильнике, для чего на иглу повторно надевается колпачок.«Диферелин-дейли» «Диферелин-дейли» выпускаются в виде сухого вещества (порошка) и прилагаемого растворителя (в ампулах) и вводятся один раз в день подкожно. При этом содержимое ампулы сухого вещества разводятся содержимым одной ампулы растворителя.Инструкция по введению «Диферелина-дейли 0,1 мг» Тщательно вымойте и высушите руки. Заранее приготовьте: один стерильный шприц с иглой для внутримышечных инъекций, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, одну ампулу растворителя и флакон с сухим веществом. Спиртовым шариком обработайте указательный и большой палец правой руки и быстро (одним движением) вскройте ампулу с растворителем. Спиртовым шариком обработайте крышечку флакона и вскройте его. Снимите колпачок с иглы и наберите 1 или 2 мл воды (предлагаемого стерильного растворителя) в шприц и растворите данное количество растворителя во флаконе с сухим веществом; Вещество растворяется практически мгновенно; иглу следует вводить в ампулу как можно глубже. Наберите в шприц растворенное содержимое флакона; держа шприц вертикально, легким нажатием на поршень постарайтесь удалить из шприца все пузырьки воздуха. Возьмите шприц и новый спиртовой шарик в правую руку. Выберите место подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом. Держа шприц в правой руке, как «метательное копье», под углом по отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу. Плавно, без рывков выдавите все содержимое шприца, после чего удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом и выбросите использованный шприц. Когда Вы приступаете к введению «Меногона» или «Пурегона», доза «Диферелина-дейли» снижается ровно наполовину; шприц не выбрасывается, а оставшаяся после введения вторая половина содержимого шприца хранится до следующего введения в холодильнике, для чего на иглу повторно надевается колпачок.Агонисты гонадолиберина необходимо вводить в одно и то же время, лучше вечером. При изменении времени введения препарата (разница больше, чем на час) необходимо сообщить об этом лечащему врачу и вместе с ним обговорить время последующей инъекции.К каждому препарату прилагается подробная инструкция фирмы - изготовителя об особенностях применения и хранения данного препарата, его побочных действиях, что значительно облегчает их введение самими пациентками.Побочные действия агонистов возникают не часто и связаны, главным образом, со снижением уровня половых гормонов в крови: возможно снижение полового влечения, быстрая смена настроения, приливы жара, редко - депрессия. Но все указанные проявления носят преходящий характер и свидетельствуют об эффективности препарата, как это ни парадоксально, т.к., связаны с временным снижением уровня половых гормонов (эстрадиола) в организме. Все указанные симптомы, связанные со снижением эстрогенной насыщенности, проходят после начала введения гонадотропинов за счет усиления выработки эстрогенов в стимулируемых яичниках женщины.В организме препараты не накапливаются, и все побочные симптомы проходят бесследно. Иногда в месте введения препарата (в месте укола) возникает небольшая болезненность, покраснение или, реже, зуд. Это - местная аллергическая реакция, которая обычно не требует назначения дополнительных лекарств и отмены препарата, но о ней, как и о других возможных побочных эффектах препарата, следует своевременно сообщить лечащему врачу.Антагонисты гонадолиберинаАнтагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ) подобно агонистам блокируют работу гипофиза, и тем самым обеспечивают условия для проведения стимуляции роста фолликулов. Антагонисты назначаются на конечном этапе стимуляции роста фолликулов для предотвращения преждевременной овуляции (как правило, с 6-7 дня стимуляции, то есть применения «Менопура» или «Пурегона»). В процессе стимуляции требуется, как правило, не более 4-х -5-ти инъекций.К лекарственным препаратам этой группы относятся «Оргалутран» (фирма “Органон”, Голландия) и «Цетротид» (фирма “Сероно”, Италия). В нашей компании применяется препарат «Оргалутран».Препарат выпускается в виде готовых шприцев «Огралутран 0,25 мг». Каждый такой шприц внешне очень напоминает инсулиновый, каким пользуются больные сахарным диабетом – очень тоненькая (не толще волоска иголка для безболезненного подкожного введения лекарства).Препараты назначаются в виде подкожных инъекций в одно и то же время суток, которое указывается Вашим лечащим врачом.Инструкция по введению препарата «Оргалутран 0,25 мг» Вскройте упаковку и возьмите шприц из упаковки. Снимите пластиковый колпачок с иглы шприца. Возьмите шприц в левую руку и ватный шарик, смоченный 95% спиртом, в правую руку. Выберите место для подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом. Держа шприц в правой руке, как «метательное копье», под углом по отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу. Плавным нажатием на поршень выдавите содержимое шприца, после чего быстро извлеките иглу. Обработайте место инъекции спиртовым шариком. Весь использованный материал (ватные шарики, использованные шприцы и т.д.) выбрасывается (в обычных контейнерах для мусора - какого-либо специального оборудования не требуется).Хорионический гонадотропин (ХГЧ) Хорионический гонадотропин - гормон, сходный с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), который вызывает овуляцию лидирующего фолликула в середине менструального цикла.Инъекция ХГЧ предназначена для подготовки фолликулов к пункции и окончательного созревания яйцеклеток. Овуляция наступает через 42-48 часов после введения ХГЧ. Поэтому, пункция фолликулов должна быть проведена перед овуляцией, в противном случае фолликулы будут пусты. ХГЧ назначается за 35 - 36 часов до пункции. Время назначения препарата фиксируется в листе назначений и еще раз уточняется Вашим врачом непосредственно перед проведением пункции.Многие пациентки испытывают дискомфорт в нижних отделах живота после инъекции ХГЧ вследствие увеличения размера яичников и уверены, будто они овулируют. На самом деле тщательный контроль, проводимый за пациентками во время лечения, и используемые препараты (а-ГРГ или антагонисты) практически полностью исключают риск возникновения преждевременной овуляции, т.е., овуляции до пункции фолликулов.Разными фирмами ХГЧ выпускается под разными коммерческими названиями. Наиболее часто используется препарат «Прегнил» (фирма “Органон”, Голландия). Препарат внешне выглядит как белый порошок. К каждой ампуле сухого вещества прилагается 1 ампула растворителя. Препарат вводится внутримышечно.Инъекция ХГЧ проводится всего один раз за весь лечебный цикл, укол безболезненный и, как правило, пациентка его делает себе сама. До назначенного времени пункции (записанного в листе назначений) дополнительного посещения пациенткой врача и сдачи анализов крови на гормоны не требуется.Инструкция по введению препарата «Прегнил» Время введения ХГЧ решающим моментом в лечении, поэтому препарат должен быть введен точно в рассчитанное время! Тщательно вымойте и высушите руки. Приготовьте заранее: одноразовый шприц с иглой, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, и лекарство (ампула с сухим веществом). Возьмите ампулу с сухим веществом из упаковки; удалите все пластиковые защитные покрытия. Обработайте спиртовым шариком каждую ампулу. Удалите колпачок с иглы, введите иглу прямо и устойчиво в центр резиновой крышки ампулы с растворителем. Переверните ампулу верх дном. Опустите поршень шприца для забора стерильного растворителя (в количестве 3 мл), после чего отсоедините пустую ампулу. Удалите пузырьки воздуха из шприца путем легкого пощелкивания по нему или потряхивания его пальцами с последующим выдавливанием воздуха поршнем шприца. Выберите место для внутримышечной инъекции. Натяните кожу в выбранном месте левой рукой. Возьмите готовый к употреблению шприц и ватный шарик, смоченный спиртом, в правую руку. Обработайте кожу спиртом и спрячьте использованный шарик под левой рукой. Держа шприц, как «метательное копье», введите под углом иглу в мышцу, после чего резким надавливанием на поршень выдавите все содержимое шприца, удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом. Поместите использованные инструменты и медикаменты в контейнер для сбора мусора.0Тема закрытаСтраница: 1» ЦЕЛЬ - БЕРЕМЕННОСТЬ! » Статьи (рекомендуем к прочтению) » Очень подробная статья про ЭКО (поэтапно)Рейтинг форумов | Создать форум бесплатно © 2007–2016 «QuadroSystems» LLC